>> Pour devenir membre du club 204 304

La cotisation est de 30 €uro pour 2 ans.

Club Peugeot 204&304 18 rue Gabriel Péri 92130 Issy les Moulineaux

Remplissez ce formulaire qui va servir à vous inscrire dans notre fichier informatique.

Une fois rempli, imprimer cette page et retourner la à l'adresse postale indiquée ci-dessus avec votre chèque de réglement et éventuellement une photo de votre voiture.

Dès réception (cela peut prendre plusieurs semaines) nous vous enverrons par mail une confirmation de la prise en compte de votre inscription.

> Société

Nouvelle inscription Envoi de sa fiche d'adhérent

> Nom*

> Modèle

> Prénom*

> 1ere mise en circulation

> Profession

> Coloris

> Région de stationnement

M

F

> Sexe

> Numéro de série

> Date de naissance

> Numéro du moteur

> Adresse*

> Etat mécanique

>CP*

> Ville*

> Etat carrosserie

> Téléphone*

> Etat sellerie

> E-mail*

Toile PVC

> Etat Capote

Les champs marqués d'une * sont obligatoires

> Etat Hard Top

Couleur

> Options diverses, remarques